5	
Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. N 460

                                      _______________________________________________
                                       (указывается наименование кадрового подразделения  
                                       федерального государственного органа, иного
                                             органа или организации)

СПРАВКА <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера <2>

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ________
      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
                  дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
      (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
   отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,
        на замещение, которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
                                 (адрес места регистрации)
сообщаю   сведения   о   доходах,   расходах   своих   супруги   (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,
                  дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
____________________________________________________________________________________
   (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
                          (замещаемая) должность)
____________________________________________________________________________________
    (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
за    отчетный   период   с  1  января  201_ г.   по   31  декабря  201_ г.
об                         имуществе,                         принадлежащем
_____________________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
на   праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "31" декабря 201__г.

Раздел 1. Сведения о доходах <3>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <4> (руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической и научной деятельности		
3	Доход от иной творческой деятельности		
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1) 		
	2)		
	3)		
7	Итого доход за отчетный период		

    Раздел 2. Сведения о расходах <5>

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения <6>	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:				
	1) 				
	2)				
	3)				
2	Иное недвижимое имущество:				
	1)				
	2)				
	3)				
3	Транспортные средства:				
	1)				
	2)				
	3)				
4	Ценные бумаги:				
	1)				
	2)				
	3)				

    Раздел 3. Сведения об имуществе

    3.1. Недвижимое имущество
N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <7>	Местонахождение (адрес)	Пло-
щадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств <8>	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки <9>:					
	1) 					
	2)					
2	Жилые дома, дачи:					
	1)						
	2)					
3	Квартиры:					
	1)  					
	2) 					
4	Гаражи:					
	1)					
	2)					
5	Иное недвижимое имущество:					
	1)					
	2)					

3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности <10>	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:			
	1) 			
	2)			
2	Автомобили грузовые:			
	1)			
	2)			
3	Мототранспортные средства:			
	1)			
	2)			
4	Сельскохозяйственная техника:			
	1)			
	2)			
5	Водный транспорт:			
	1)			
	2)			
6	Воздушный транспорт:			
	1)			
	2)			
7	Иные транспортные средства:			
	1)			
	2)			
   
 Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <11>	Дата открытия счета	Остаток на счете <12> (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

  Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

    5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <14>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <15> (руб.)	Доля участия <16>	Основание участия <17>	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						

 5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <18>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <19> (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
    Итого   по   разделу   5   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия  в  коммерческих
организациях  (руб.), ______________________________________________________
______________________________________.

 Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

    6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>

N п/п	Вид имущества <21>	Вид и сроки пользования <22>	Основание пользования <23>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						

    6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>

N п/п	Содержание обязательства <25>	Кредитор (должник) <26>	Основание возникновения <27>	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.)	Условия обязательства <29>	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _______________ 20__ г. ______________________________________________
                                (подпись лица, представляющего сведения)
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)